10月22日，国家医疗保障局官方网站公示2026全国智慧医保大赛决赛评审结果。万达信息股份有限公司（以下简称“万达信息”）联合申报的六项成果斩获一等奖3项、二等奖1项、三等奖2项，覆盖医保基金监管、经办管理、长护险服务质量评价、医院医保监管与运营赋能、“医保+商保”多元支付等重点领域，充分展现了公司在智慧医保领域的技术创新能力与业务实践积累。

2026全国智慧医保大赛由国家医疗保障局与北京市人民政府联合主办，以“智汇医保 创享未来”为主题，设置12个参赛领域，覆盖医保基金监管、经办管理、支付方式改革等核心业务方向。

一等奖

“全量监测+重点场景”医保智慧监管新体系——基于个人医保云画像的新质监管模式创新

联合申报单位：上海市医疗保障局

以个人医保云画像为关键抓手，以“本体+大模型+智能体”为技术架构，在开展全量数据动态监测的基础上，聚焦门慢就医购药、跨省异地虚假住院、“医养结合+长护险”三大重点监管场景，调度多智能体协同研判预警，由数字员工辅助开展线索筛查与智能研判，推动监管关口前移、处置闭环运行。

项目落地以来，为医保基金监管提供了坚实的技术支撑，服务地区基金监管效能持续提升，“驾照式记分”、家庭医生协同干预等治理机制有效运转，欺诈骗保高发态势得到有效遏制，医保基金使用更加安全、规范、高效。形成了“数据可监测、风险可研判、处置可协同、效果可评价”的监管闭环，为各级医保部门推进基金监管数字化转型提供了可复制、可推广的实践范式。

“从全程洞见到质量可控”：构建长护险服务全链条质量评价体系

联合申报单位：上海市杨浦区医疗保障局

2026年，万达信息携手杨浦区医疗保障局，在既有长护险全链条服务感知管理体系基础上，进一步构建长护险服务全链条质量评价体系，搭建“一云·双核·四链·三支撑”总体架构。依托个人医保云打通多部门数据，融合多模态视频分析、毫米波雷达及激光雷达技术，对评估与护理全过程进行建模分析，形成评估精准链、护理标准链、监管智能链、管理一体链，覆盖失能等级评估、护理服务质量评价、全流程闭环监管及质量评价与支付衔接，实现“评估—护理—监管—支付”全生命周期贯通，推动长护险服务质量管理向精准化、智能化、闭环化升级。

此次获奖是万达信息与上海市杨浦区医疗保障局连续第二年斩获全国智慧医保大赛一等奖，体现了双方在长护险服务管理领域持续创新的实践成果，也彰显了万达信息在长护险全链条数字化、智能化建设方面的深厚积累。

基于Harness架构编排的智能体在医保总额预算及年度清算全流程智能化管理的创新实践

联合申报单位：青岛市医疗保障局

创新提出“确定性规则负责计算、生成式模型负责表达”的二元协同架构，采用Harness架构编排智能体在医保核心经办场景落地，破解了大模型在核心业务场景“不敢用、不好用”的难题。项目构建“数据治理+事实底座”双层架构，打通13个业务子系统、封装879张标准化事实卡，形成“数据有边界、计算有规则、过程有留痕、结果有核验、智能体有分工”的数智化治理体系。

项目实施后，基金收入预测平均误差率由7.3%降至1.6%，支出预测误差率由6.2%降至1.9%，预算分配偏离度标准差由0.22缩小至0.07，有效纠偏资源错配；年度清算总周期由5个月压缩至2个月，整体效率提升60%，预决算报告编制由15天缩短至1小时，清算准确率达100%，有力保障定点医疗机构资金及时拨付，缓解医院运营压力。

二等奖

数赋共治·合规反哺：基于知识图谱与人工智能的医院医保数据要素驱动科室病种监管与运营双向赋能的创新实践

联合申报单位：上海交通大学医学院附属新华医院

聚焦医保支付方式改革下医院合规管理与运营提效的双重需求，以AI技术赋能医院精细化管理。采用轻量级数据底座与院内本地化大模型推理架构，保障医保数据安全；通过AI智能中枢统筹多个专业智能体，结合RAG知识库、知识图谱与可解释规则引擎，将医保规则和临床路径转化为可追溯的知识体系，降低人工核查疏漏。依托防幻觉问数机制，系统基于白名单真实数据支持管理者自然语言查询与决策分析；同时，在不改变既有结算事实的前提下，为临床医生提供合规编码反推与结构优化建议，推动医保监管从事后追责向事前预防、协同共治转变，实现监管与临床运营双向赋能。

三等奖

智鉴病历·精护医保：多源数据融合AI智能筛查监管系统

联合申报单位：黑龙江省医疗保障局、中国人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司

项目聚焦病历内涵质控与医保基金监管难题，运用自然语言处理（NLP）等人工智能技术，对电子病历进行深度语义解析与关键特征提取，并打通HIS、EMR等院内业务系统数据，构建智能筛查模型，自动交叉核验诊疗行为、收费明细与病历记录的合规性。依托政企协同模式，系统提升了医保风险筛查效率，推动监管从事后核查向事前提醒、事中审核、事后监管的全流程闭环延伸，助力医保基金监管向精细化、智能化升级，切实守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。

孕安智付——基于人群画像的生育友好型医院“医保+商保”多元支付智慧平台

联合申报单位：上海市第一妇婴保健院、中国人寿保险股份有限公司上海市分公司

项目依托数据中台与AI智能中心，推动生育友好型医疗保障服务创新。通过打通医保结算、医院诊疗及妇幼保健等多源数据，引入AI动态孪生技术，结合聚类分析与特征挖掘，动态构建五类孕产人群画像，推动服务模式从“人找政策”向“政策找人”转变。基于精准画像，平台实现费用智能审核、待遇资格核验与保障方案匹配，构建“基本医保兜底、普惠商保补缺、高端商保升级”的阶梯式保障体系，并通过数据互通与规则引擎，实现“一站式无感结算”，提升群众就医体验。该方案在减轻生育家庭经济负担的同时，助力医保基金有效节约与商业健康险提质增效。

智慧医保建设，既是技术创新的过程，也是医保业务管理与服务模式不断优化的过程。万达信息立足医保基金监管、经办管理、长护险服务及多元保障等实际场景，推动数据、人工智能与医保业务规则深度融合，让技术更好地服务于风险识别、业务协同与保障服务，探索形成贴合实际业务需求、能够落地应用的智慧医保解决方案。

本文来源：万达信息